EEG en afwijkend EEG 1

EEG en afwijkend EEG 1 HS 1 Het EEG als aanvullend onderzoek Aard, lokalisatie, oorzaak klachten -> betere prognose aanvullende onderzoeken: EEG, EMG, EP, ENG/VNG, MEG, duplex, ECG, longfunctie, CTscan, MRI, PET, SPECT, echo, laboratoriumonderzoek.Waarde aanvullend onderzoek wetenschappelijk onderbouwd ivm risico’s.

EEG als aanvullend onderzoek:

-(differentiaal)diagnostiek bij epilepsie, encefalitis en dementie (creutzfeldt jakob) -ernst -monitoring OK, coma, videomonitoring -slaapstoornissen

factoren belangrijk bij bijdrage aan diagnostiek:

-kenmerken test -kenmerken patientenpopulatie waarop test wordt toegepast -klinische relevantie testuitslag Kenmerken test -sensitiviteit: kans dat testuitslag positief (afwijkend) is bij aanwezigheid van de aandoening - > terecht positief -specificiteit: kans dat de testuitslag negatief (normaal) is bij afwezigheid aandoening -> terecht negatief -onterecht positief (fout positief): testuitslag positief/afwijkend bij afwezigheid aandoening -onterecht negatief (fout negatief): testuitslag negatief/normaal bij aanwezigheid aandoening grenswaarde subjectief, laag ingesteld: meer mensen aandoening hebbende geclassificeerd, hoog: meer mensen aandoening niet hebbende lage grenswaarde: wint aan sensitiviteit, verlies specificiteit. hoge grenswaarde andersom.sensitiviteit/specificiteit 100% -> positief: aandoening altijd aanwezig, negatief: aandoening nooit aanwezig.meeste testen geen 100% -> nog meer vervolgonderzoek nodig.Test met grootste zekerheid al dan niet aanwezigheid ziekte (hoge specificiteit en sensibiliteit) =

gouden standaard vb:

-biopt bij spierziekte -angiografie bij stenose/occlusie -röntgen bij fractuur Kenmerken (patiënten) populatie sensitiviteit en specificiteit afhankelijk van kenmerken onderzochte populatie.

populatie waar aandoening veel voorkomt: lage sensitiviteit voldoet

populatie waar aandoening weinig voorkomt: hoge sensitiviteit zeer belangrijk -> mensen die aandoening niet hebben er uit kunnen halen.a priori kans: kans op aanwezigheid aandoening zonder test (gebaseerd op kenmerken populatie, selectie door arts, uitslagen eerder verrichte onderzoeken) a posteriori: kans aan/afwezigheid aandoening na de test (gebaseerd op alle info + testuitslag) dus zowel sensitiviteit/specificiteit als de a priori kans. 1 / 4

a posteriori kans op:

-aandoening bij afwijkende/positieve testuitslag= positief predictieve waarde PPW -afwezigheid aandoening bij normale/negatieve testuitslag= negatief predictieve waarde NPW -kans negatieve test aandoening toch aanwezig 1-NPW sensitiviteit/specificiteit -> waarde van de test PPW/NPW -> waarde van de uitslag Toepassen test (berekeningen) Opbrengst test groter wanneer a priori en posteriori meer van elkaar verschillen informatieve waarde test: likelihood ratio = verhouding (ratio) tussen kansen (likelihood) Afwijkende uitslag: kans afwijkende uitslag bij aanwezige aandoening/kans afwijkende uitslag bij afwezige aandoening = A/C

Normale uitslag: normaal bij aanwezig/normaal bij afwezig = B/D

a priori uitdrukken in odds ratio -> a posteriori kans berekenen. odds= aantal personen met de aandoening/personen zonder de aandoening Likelihood afwijkende uitslag -> a posteriori kans op de aandoening bij afwijkende testuitslag berekenen likelihood normale uitslag -> a posteriori kans op de aandoening bij normale testuitslag berekenen

Aandoening aanwezig:

kans op afwijkende testuitslag, als aandoening aanwezig is = A % = sensitiviteit van de test kans dat testuitlsag normaal is, terwijl aandoening wel aanwezig is = B % = foutnegatieven (onterecht een normale testuitslag) Aandoening afwezig kans op normale testuitslag als aandoening afwezig is = D % = specifiteit van de test kans op afwijkende testuitslag, terwijl aandoening niet aanwezig is = C% = foutpositieven (onterecht afwijkende testuitslag) Likelihood ratio van afwijkende testuitslag = A/C.Likelihood ratio van normale testuitslag = B/D E% = a posteriori kans dat de aandoening aanwezig is bij afwijkende testuitslag. Noemen ze Positief Predictieve Waarde (PPW) voor afwijkende testuitslag.F% = a posterioi kans dat de aandoening aanwezig is bij normale testuitslag = Negatief predictieve waarde (NPW) voor normale testuitslag.Uit berekeningen blijkt dat de a priori kans op een aandoening een belangrijke rol speelt bij het bepalen van een a posteriori kans.Bij een a priori kans van 1 % zal test met sensitiviteit van 90 % en specificiteit van 70 % niet veel bijdragen aan a posteriori kans.Algemene aanname > diagnostische waarde van een test zal groter zijn als a priori kans op aandoening rond 50 % ligt. Is de a priori kans op de test heel hoog of heel laag, dan zal een test niets toevoegen.klinische relevantie van de test test met hoge mate betrouwbaarheid hoeft niet nuttig te zijn -> niet alleen diagnostische waarde belangrijk maar moet ook waarde hebben voor de kliniek (beleid, starten/staken medicatie, ander aanvullend onderzoek). niet het geval? -> test niet geïndiceerd. 2 / 4

Bepalen ernst van aandoening Bij coma patienten vaak spierverslappers/beademing -> ernst cerebrale schade moeilijk vast te stellen -> aanvullend onderzoek EEG/SSEP.Bepalen ernst stenose -> duplexonderzoek carotiden bepalen ernst aandoening -> prognose -> (kans op) herstel Monitoring

Continu registreren van fysiologische parameters, bv continu EEG:

-bewaking hersenfuncties (carotis, openhart OK). Vroegtijdig vaststellen functiestoornissen -> beleid aanpassen.-patiënten met persisterende status epilepticus die in coma worden gehouden.(veranderingen EEG -> veranderende toestand patiënt) -Beoordelen epileptische aanvallen neonaten, klinisch is dit vaak lastig

-patiënten die na reanimatie in coma blijven: ontwikkeling EEG activiteit

-EEG & videomonitoring belangrijk bij epilepsiechirurgie

-EEG tijdens slaap: kwaliteit en kwantiteit van de slaap

Sterke kanten EEG

Gevoelige maat, hoge sensitiviteit voor functiestoornissen neuronen:

-Veranderingen (functiestoornissen) van de neuronen in de cortex.-Meest gevoelig bij beschadiging van deze neuronen.-Minder gevoelig bij verlies aan neuronen, en normale functie van de rest; dus veranderingen bij zieke neuronen en niet bij dode neuronen -ernst afwijkingen correleert vaak met ernst ziekteproces -> prognose

Goede temporele resolutie:

-Tijdsresolutie, nauwkeurigheid in de tijd (van milliseconde tot milliseconde) -plotselinge veranderingen direct geregistreerd Goedkoop, makkelijk uitvoerbaar en niet ingrijpend Zwakke kanten EEG Weinig specifiek over de oorzaak (etiologie ziekteproces) van de functiestoornissen: -Ontstekingen, tumoren, infarcten, bloedingen veroorzaken functiestoornissen, maar er is beperkt aantal afwijkende EEG patronen -Epilepsie is een uitzonderingen -> kenmerkende/specifieke EEG patronen -Onderscheid niet specifiek (andere pathologie) en specifiek (epilepsie) -EEG veranderingen alleen samen met kliniek en eventueel aanvullend onderzoek kunnen bijdragen aan uitspraak over specifieke diagnose.Matige spatiële resolutie -nauwkeurigheid in de ruimte/locatie, hoe kleiner het meetoppervlak hoe groter de spatiële resolutie.-EEG elektrode 1cm2, cortex:2-3cm2, neuron vele malen kleiner -> niet exact te bepalen waar activiteit vandaan komt (lokalisatie) -cortex loopt niet egaal aan schedel/huidoppervlak (door gyri en sulci), neuronen liggen hier wel.-Er zijn in de cortex radiaire (loodrecht op schedeloppervlak) en tangentiële (evenwijdig aan schedelopp) elektrische bronnen -> basis EEG: geen exacte uitspraak oorsprong activiteit.-standaard EEG 10-20 systeem: elektroden ver uit elkaar: lokalisatie nog moeilijker. Met 10%, sfenoidale, subdurale, intracerebrale elektroden-> exactere oorsprong 3 / 4

EEG tov beeldvormend onderzoek Neuronen afhankelijk van toevoer zuurstof/voedingsstoffen(glucose): EEG maat voor metabolisme van neuronen. dode neuronen geen metabolisme: geen invloed EEG. Groot gebied dode neuronen echter wel -> equipotentiaal MEG: Magneto Encefalo Grafie: -meten van magnetisch veld veroorzaakt door potentiaalveranderingen in de hersenen, niet invasief, functie cortex.-niet gehinderd door hersenweefsel, liquor, hersenvliezen, bloed, bot, huid -MEG niet standaard, vaak wetenschappelijk onderzoek neurodegeneratieve aandoeningen (alzheimer, parkinson) -lokalisatie eloquente (functionele) cortex -bronlokalisatie prechirurgische screening bij epilepsiechirurgie

Beeldvormende onderzoeken CT/MRI:

-structuur/anatomie hersenweefsel MRI meer gevoelig (hogere sensitiviteit) dan CT -dode neuronen andere structuur-> wel te zien: functie & beeldvormend onderzoek vullen elkaar aan

Combinatie functieonderzoek en beeldvormend onderzoek:

-fMRI, functionele MRI: magnetische eigenschappen rode bloedlichaampjes met en zonder zuurstof gebonden hemoglobine -> zuurstofgebruik in de hersenen -PET, positron emissie tomografie & SPECT, single photon emissie tomografie: radioactieve stoffen gelabeld aan lichaamseigen stoffen (functie & lokalisatie) -fMRI, PET en SPECT belangrijke rol epilepsiechirurgie traject EEG als aanvullend onderzoek bij epilepsie

Bron van epilepsie anatomisch, structureel, afwijkend gebied: MRI

functieverandering meer uitgebreid gebied: EEG.

EEG zowel belangrijk bij diagnostiek als classificatie (syndroom) Diagnose epilepsie vaak terecht of verworpen bij goede anamnese, lichamelijk onderzoek & EEG.Syndroomclassificatie: anamnese, lichamelijk en neurologisch onderzoek, videoregistratie van aanvallen, EEG + video, CT/MRI,PET/SPECT, genetisch of metabool onderzoek Videomonitoring + EEG: differentiaaldiagnostiek epilepsie of niet epileptische aanvallen. Ook bij focuslokalisatie bij epilepsiechirurgie A priori kans epilepsie -volwassene na CVA

-ouderen: meer kans op CVA, degeneratieve hersenaandoeningen

-hersenletsel/trauma/tumor -kinderen met perinatale problemen (bloed-zuurstoftoevoer hersenen) -kinderen met ontwikkelingsstoornis (aanleg/rijping) -bepaalde syndromen -de reden voor EEG als aanvullend onderzoek bepaald de a priori kans Sensitiviteit EEG bij epilepsie (voor het onderzoek) -afhankelijk a priori kans -epileptische aanvallen paroxysmaal en vaak ook de functieveranderingen hersenen en optredende stoornissen EEG

• / 4