Farmacotherapie op maat Medicatie en evidence

Farmacotherapie op maat | Medicatie en evidence

FA-MA102

Angststoornissen SSRI’s SNRI’s TCA’s

citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine en sertraline Duloxetine, venlafaxine Amitriptyline, imipramine, clomipramine, nortriptyline Toepassing Depressie Therapieresistente depressie

• atypisch antipsychoticum
• tranylcypromine

Acute bipolaire depressie (olanzapine + fluoxetine) Paniekstoornis Gegeneraliseerde angststoornis Sociale angststoornis Premenstrueel syndroom Premature ejaculatie paroxetine, sertraline, citalopram, fluoxetine Depressie Paniekstoornis Gegeneraliseerde angststoornis Sociale angststoornis Neuropatische pijn Depressie Therapieresistente depressie

• lithium (+liothyronine)
• atypisch antipsychoticum
• tranylcypromine

Paniekstoornis clomipramine Gegeneraliseerde angststoornis imipramine Neuropatische pijn Premature ejaculatie clomipramine Profylaxe migraine amitriptyline Contra-indicaties

Suïcidaliteit: verergering in initiatiefase

Epilepsie: risico op convulsies

Diabetes: risico op hypo-/hyperglykemie

(hypo)manie: risico op uitlokken/doorslaan

Suïcidaliteit: verergering in initiatiefase

Epilepsie: risico op convulsies

Diabetes: risico op hypo-/hyperglykemie

(hypo)manie: risico op uitlokken/doorslaan

Hartfalen: verhoogd risico orthostatische hypotensie

Ouderen: anticholinerge en cardiovasculaire

bijwerkingen (nortriptyline het best, ami het minst)

Mictieklachten, prostaathypertrofie: anticholinerge

bijwerkingen Interacties

MAO-remmers: risico serotoninesyndroom

Triptanen (5HT1B/1D agonisten): geen risico

serotonine syndroom; geen werking op 5HT2A- receptoren

NSAIDs: additief risico maagdarmbloedingen

VKA’s: verhoogde bloedingsneiging

Thiazidediuretica: risico hyponatriëmie

Metoclopramide: D2-antagonisme = parkinsonisme.

Langdurig versterkte 5-HT signalering → downregulatie dopaminerge signalering → parkinsonisme

MAO-remmers: risico serotoninesyndroom

Triptanen (5HT1B/1D agonisten): geen risico

serotonine syndroom; geen werking op 5HT2A- receptoren

NSAIDs: additief risico maagdarmbloedingen

VKA’s: verhoogde bloedingsneiging

Thiazidediuretica: risico hyponatriëmie

MAO-remmer (+ serotonerg TCA): risico 5HTsyndroom

Parasympathicolytica (SAMA’s/LAMA’s, scopolamine,

biperideen): versterking anticholinerge bijwerkingen

Bijwerkingen

Verhoogd bloedingsrisico: inhibitie 5-HT opname door

trombocyten

Seksuele bijwerkingen: vertraagde ejaculatie,

verminderde erectie, verlaagd libido

Gastro-intestinale bijwerkingen: misselijkheid, braken,

obstipatie, buikkramp Serotoninesyndroom

- Neurotoxiciteit: convulsies, tremor, hyperreflexie

- Psychiatrisch: agitatie, verwardheid

- Lichaamstemp.: koorts en zweten

Serotonerg

• Misselijkheid, braken, buikpijn, diarree
• Seksuele stoornissen
• Sedatie/slapeloosheid
• Hyponatriëmie (bij co-medicatie)
• Verhoogd bloedingsrisico

Noradrenerg

• Hypertensie
• Tachycardie

Anticholinerge bijwerkingen: droge mond, obstipatie,

tachycardie, hartkloppingen, urineretentie, cognitieve achteruitgang, accommodatiestoornissen {can’t shit, can’t spit, can’t see, can’t pee}

Sedatie: H1, α1 , 5-HT2a antagonisme

Orthostatische hypotensie: α1 antagonisme

QT-verlenging, AV-geleiding ↓, contractiliteit ↓

Seksuele stoornissen: anticholinerge werking, α1

antagonisme

Gewichtstoename: H1 antagonisme 1 / 4

Verhoogd bloedingsrisico: inhibitie 5-HT opname door

trombocyten Werkingsmechanisme Selectieve inhibitie presynaptische serotonine heropname transporters (SERT) 5-HT in synaptische spleet ↑

5HT1a antidepressief effect, misselijkheid 5HT2a verstoring slaap, seksuele stoornissen, 5HTsyndroom 5HT2c verminderde eetlust 5HT3 misselijkheid, diarree

Bij depressie: 5-HT ↑

→ downregulatie 5-HT receptoren ~ betere stemming → 5HT1a agonisme ~ antidepressief effect

Bij angststoornis: 5-HT ↑

→ versterkte inhibitie output van amygdala → vrees ↓ → versterkte inhibitie CTSC loop → angst (worry) ↓

In lage dosering: SERT remming (75 – 150 mg)

In hoge dosering: NET remming (> 150 mg)

Inhibitie SERT en NET 5-HT en NE in synaptische spleet ↑

H1-antagonist: sedatie en gewichtstoename

α1 antagonist: sedatie en orthostatische hypotensie

5HT2a antagonist: sedatie

5HT2c antagonist: gewichtstoename

5HT3 antagonist: minder misselijkheid en braken

Bij depressie: 5-HT ↑

→ downregulatie 5-HT receptoren ~ betere stemming → 5HT1a agonisme ~ antidepressief effect

Bij angststoornis: 5-HT ↑ NE ↑

→ versterkte inhibitie output van amygdala → vrees ↓ → versterkte inhibitie CTSC loop → angst (worry) ↓ → desensitisatie α1 en β1 receptoren amygdala → angst, zweten, nachtmerries, agitatie ↓

Overig Interactie SSRI’s met thiazidediuretica SSRI’s verhogen ADH afgifte → aquaporines ↑ → waterreabsorptie ↑

Thiazides: inhibitie Na+ reabsorptie in distale tubulus

(NaCl-cotransporter) → Na+ blijft in urine, water geresorbeerd = concentratie Na+ in lichaam ↓ = hyponatriëmie → hallucinaties, convulsies, coma

Meer serotonerg: clomipramine, imipramine

Meer noradrenerg: nortriptyline

Gemengd: amitriptyline

Anticholinerge werking

- Sterk: amitriptyline

- Matig: nortriptyline

- Zwak: imipramine

TDM Clomipramine bij OCS

• Clomipramine (serotonerg) >

desmethylclomipramine (noradrenerg)

• Evt. additie fluvoxamine = CYP2C19 remmer

• / 4

Benzodiazepines Pregabaline Mirtazapine

Alprazolam, bromazepam, clobazam, clorazepinezuur, diazepam, lorazepam, lormetazepam, midazolam, nitrazepam, oxazepam, temazepam, (zolpidem, zopiclon)

Toepassing Slaapstoornis temazepam, zolpidem (zopiclon) Paniekstoornis alpra, clona, dia, lorazepam Gegeneraliseerde angststoornis alpra, dia, oxa, lora Sociale angststoornis broma, clona Depressie

• Tijdelijke adjuvans bij SSRI/TCA bij angst, agitatie

en slaapproblemen Alcoholonthoudingsverschijnselen Epilepsie Acute agitatie, acathisie, katatonie bij psychose lorazepam oraal/IM Neuropatische pijn Epilepsie Gegeneraliseerde angststoornis Sociale angststoornis Slaapproblemen (bij PTSS, depressie) Angst (in palliatieve fase, bij onvoldoende effect/contra-indicatie benzo’s) Jeuk (in palliatieve fase, alternatief voor paroxetine) Contra-indicaties

COPD, ademhalingsinsufficiëntie, slaapapneu: benzo’s

verlagen gevoeligheid ademcentrum voor CO2 → O2 spanning ↓ → ademhalingsklachten ↑

Verminderde cardiovasculaire functie: hartfalen

gemeld

Geneesmiddelmisbruik in anamnese:

onthoudingsverschijnselen gemeld; slapeloosheid, misselijkheid, angst, depressie, pijn, overmatig zweten Lange QT-intervalsyndroom

Epilepsie: verlaging prikkeldrempel; risico convulsies

Psychose: verergering hallucinaties/wanen

Mictieklachten: anticholinerge klachten; risico

urineretentie Interacties Centraal-depressieve middelen, bijv. opioïden; ademhalingsstilstand en coma gemeld

MAO-remmers: 5-HT ↑

Laag risico op serotoninesyndroom; 5HT2a- antagonisme Bijwerkingen Sedatie, slaperigheid, sufheid COPD en slaapapneu Verminderde coördinatie (+sedatie = valrisico ↑) Cognitieve achteruitgang, anterograde amnesie (vooral bij ouderen)

Hoofdpijn, duizeligheid: algehele onderdrukking

excitatie Sedatie, slaperigheid

Toename eetlust, gewichtstoename: H1 en 5HT2c

antagonisme

Slaperigheid, sedatie, sufheid: H1 antagonisme

Anticholinerge bijwerkingen: droge mond, obstipatie,

tachycardie, hartkloppingen, urineretentie, cognitieve achteruitgang, accommodatiestoornissen {can’t shit, can’t spit, can’t see, can’t pee}

Orthostatische hypotensie: α1 antagonisme

Werkingsmechanisme Versterking centraal-depressieve effecten van GABA (γ- aminoboterzuur) PAM: positief allosterische modulator: binding aan GABAA-receptor (ω-receptor) Openen Cl- kanalen → Cl- influx → hyperpolarisatie → inhibitie excitatie postsynaptische neuronen

Bij angst: algehele inhibitie amygdala en CTSC loop

door versterken fasische inhibitoire acties op GABAA- receptoren in amygdala

Effecten

• Sedatief

- Anxiolytisch: bij lagere dosering dan sedatief effect

GABA-analoog Inhibitie presynaptische, spanningsafhankelijke Ca 2+ kanalen (N en P/Q-type)→ influx ↓ → afgifte excitatoire neurotransmitters (bijv. glutamaat) ↓

Bij angststoornis: aangrijping α2δ ligand

Excitatie amygdala connecties en CSTC loop ↓ Tetracyclisch antidepressivum Sterke blokkade presynaptische α2-receptoren → disinhibitie NE en 5-HT secretie → beschikbaarheid NE en 5-HT ↑

H1 antagonisme: sedatie

5HT2a antagonisme: seksuele bijwerkingen ↓, risico

serotoninesyndroom ↓ 5HT2c antagonisme: geen: verstoring slaap en verminderde eetlust → gewichtstoename en lipiden ↑

5HT3 antagonisme: jeukstillend effect, minder

maagdarmklachten; misselijkheid, braken

5HT1a agonist: antidepressief effect

Zwakke anticholinerge werking en α1 antagonisme 3 / 4

• Spierrelaxerend
• Anti-convulsief

Anxiolyse + spierrelaxatie = slaapmiddel Overig

Korte t 1/2: midazolam, zolpidem, zopiclon

Middellange t 1/2: oxazepam, temazepam

Lange t 1/2: alprazolam, bromazepam, lorazepam,

nitrazepam

Zeer lange t 1/2: diazepam

Behandelduur

- Slaapstoornis: 5 – 10 dagen, intermitterend,

laagste dosering

- Angststoornis: 1 jaar behandelen

- Adjuvans paniekstoornis: 2 – 4 weken

- Adjuvans depressie: 4 – 6 weken

- Alcoholonthouding: 1 week

Bij SAS/GAS: additie bij SSRI/SNRI/benzo bij partiële

respons -

• / 4