Hoofdstuk 1: Cognitieve gedragstherapie, psychotherapie en integratie; uitgangspunten en

Hoofdstuk 1: Cognitieve gedragstherapie, psychotherapie en integratie; uitgangspunten en plaatsbepaling

1.2 Definitie cognitieve gedragstherapie (psychotherapie) CGT is een proces waarbij een therapeut op transparante en met de patiënt vooraf overeengekomen wijze, zo veel mogelijk in de wetenschappelijke (klinische) psychologie verankerde en zo veel mogelijk effectief gebleken kennis en methoden toepast om de emotionele en/of gedragsproblemen van de patiënt duurzaam en relevant te reduceren.

Kernwoorden: proces, transparant, wetenschappelijke (klinische) psychologie, effectief en emotionele en/of gedragsproblemen.

Proces: hetgeen wat zich afspeelt tussen patiënt en therapeut is meer dan alleen uitwisseling van vraag en advies. Wanneer je een patiënt die zich niet in openbare ruimten durft te begeven als advies meegeeft om zolang op staat te blijven lopen totdat de patiënt ervan overtuigd is dat het niet eng is, kun je dit geen therapie noemen. Het advies moet de patiënt helpen en stimuleren om het therapeutisch advies zo goed mogelijk toe te passen. Je dient ook de resultaten te evalueren. In de psychotherapie is er altijd sprake van een diagnostische fase, een advies- of interventiefase en evaluatiefase.

Transparant: de werkwijze van de therapeut kent geen geheimen. De therapeut moet aangeven hoe zij vanuit de vakkennis aankijkt tegen het probleem en op welke wijze zij meent dat de problemen opgelost moeten worden. Bij paradoxale interventies is er geen sprake van transparantie. Bij deze interventies is het voor de patiënt vooraf niet duidelijk wat de bedoelingen zijn. Hier wordt alleen gebruik van gemakt als vorige werkwijzen niet werkten.

Wetenschappelijke (klinische) psychologie: de methoden die de therapeut gebruikt zijn gebaseerd op kennis uit de psychologische wetenschap.

Effectief: zoveel mogelijk de therapeutische methoden toepassen waarvan in gedegen wetenschappelijk onderzoek is aangetoond dat ze werken.

Emotionele en/of gedragsproblemen: er moet sprake zijn van lijden. CGT probeert patiënten die emotioneel lijden te helpen.

1.3 Geschiedenis Verschillende psychotherapieën werden ontwikkeld en vaak in strijd tegen een andere psychotherapie.De therapieën zijn verder zelfstandig geëvolueerd. Er werden eigen wetenschappelijke verenigingen en eigen opleidingen etc. opgericht. De ontwikkeling van de moderne psychotherapie wordt uitgelegd in 3 fases, namelijk (1) de beginfase, (2) de consolidatiefase en (3) de huidige fase.

De beginfase (ongeveer tussen 1900 en 1970) In 1900 was de opkomst van de psychoanalyse. De leefwereld van de patiënt en diens ontwikkelingsgeschiedenis werden centrale thema’s in de behandeling. In de jaren 50 en vooral 60 werden de cliëntgerichte psychotherapie en de gedragstherapie serieuze concurrenten. Dit ging samen met een toenemende onvrede over de psychoanalyse. Psychotherapie moest toegankelijk worden voor grote groepen mensen en de psychoanalyse was dit niet met zijn langdurige, intensieve en daardoor kostbare behandeling. In dezelfde periode, maar iets later, kwam de cognitieve therapie, de systeemtherapie en (in mindere mate) de gestalttherapie. Deze verschillende scholen concurreerden ook met elkaar.

De consolidatiefase Frank kwam met de common factors-theorie. Iedere effectieve behandeling bevat de volgende

ingrediënten:

 De therapie vindt plaats binnen een intense en vertrouwelijke relatie waarin de patiënt een zekere afhankelijkheid ten opzichte van de behandelaar ontwikkelt 1 / 5

 De verwachting is at de genezing zal plaatsvinden  De behandeling verloopt volgens een rationale die de klachten van de patiënt verklaart en die voor hem geloofwaardig is  De behandeling kent een procedure die voortborduurt op de rationale en vraagt om actieve inzet van de patiënt en therapeut De common factors-theorie had geen groot effect op de praktijk. Alle verschillende scholen hadden p hun eigen terreinen en bemoeide zich niet met elkaar.

De huidig fase (vanaf ongeveer 2000) De patiënt en diens problematiek kwamen meer centraal te staan. Er werd onderhandeld met patiënten welke vorm van psychotherapie zij het liefst willen. Er zijn geen wetenschappelijke bewijzen of dit werkt. Dit was een manier om het schoolse denken te doorbreken. Dit werd ook geprobeerd met de zogenoemde integratieve psychotherapie. De uitgangspunten van de integratieve psychotherapie zijn:  Niet één psychotherapie is de beste. Alle psychotherapieën hebben sterke punten. Een integratieve psychotherapeut moet in staat zijn de elementen uit de verschillende methoden te selecteren die voor de patiënt het beste zijn.

Bezwaren hiertegen zijn:

 Het eerste bezwaar gaat over de praktische mogelijkheid. De verschillende methoden vragen om verschillen opstellingen en attitudes tegenover de patiënt. Die verschillende benaderingen zijn lastig in één behandeling te combineren. Bij het bepalen van de beste methode voor de patiënt lijkt men daarbij meer te vertrouwen op de klinische blik en veel minder op de resultaten van empirisch onderzoek. Er is nauwelijks effectonderzoek gedaan naar integratieve psychotherapie.

De belangrijkste ontwikkeling in de moderne psychotherapie is de evidence-based benadering. Aan de hand van meta-analyses en systematische reviews die op goed opgezette en uitgevoerde effectstudies gebaseerd zijn, heeft men vastgesteld welke interventies het meest effectief zijn voor welke stoornissen. In richtlijnen wordt samengevat welke (DSM-)stoornissen gekoppeld zijn aan welke evidence-based behandelingen. In Nederland zijn er multidisciplinaire richtlijnen voor het behandelen van allerlei stoornissen. Opvallend is dat de in veel richtlijnen aanbevolen evidence-based behandeling meestal afkomstig is van de cognitieve gedragstherapie interventies. Ook interventies uit andere methoden worden in de richtlijnen opgenomen. Zodra een psychoanalytische behandelmethode effectief blijkt te zijn voor het behandelen van persoonlijkheidsstoornis, wordt deze opgenomen in de Multidisciplinaire Richtlijn voor Persoonlijkheidsstoornissen. De evidence-based werkwijze doorbreekt dus het in schoolse denken.

1.4 Psychologische wetenschap en cognitieve gedragstherapie CGT is enigszins toch het hart van de psychotherapie. De argumenten hiervoor zijn:

• Bewezen effectiviteit

De psychologische behandelingen die tegenwoordig in allerlei richtlijnen zijn opgenomen, zijn in de meeste gevallen afkomstig uit de CGT. Ze zijn opgenomen omdat ze in vergelijkend onderzoek met ‘geen behandeling’ of met een ‘andersoortige behandeling’ de beste zijn gebleken.

• Wetenschappelijke attitude

Ieder soort behandeling legitimeert zijn methode door zich te baseren op een of ander theoretisch concept of empirisch feitenmateriaal. CGT identificeert zich met een wetenschappelijke attitude. Er is veel effectonderzoek gedaan naar CGT, daarbij heeft geen therapierichting zoveel effectonderzoek gedaan. Daarbij wordt ook de experimentele psychologie beschouwd als inspiratiebron en vertrekpunt voor het psychologisch handelen.Een ander voorbeeld van de wetenschappelijke attitude van CGT is dat de werkwijze ook de empirische cyclus uit de psychologische wetenschap volgt. Kortom, CGT is gebaseerd op de psychologische wetenschap.

• Efficiëntie 2 / 5

CGT is niet altijd effectiever dan een andere therapievorm, maar is vaak wel efficiënter.Hetzelfde effect wordt namelijk vaak in kortere tijd bereikt. Daarbij blijkt CGT vaak een terugvalvoorkomend effect te hebben. Bij CGT leren patiënten vaak dingen te doen, daarmee worden ze in zekere zin hun eigen therapeut.

• Bereidheid tot het plegen van diefstal

CGT heeft veel dingen overgenomen van andere richtingen en gaat daar ook rustig mee door.30 jaar geleden waren cognitieve – en gedragstherapie nog twee aparte therapieën. Het belang van de therapeutische relaties werd overgenomen van de inzichtgevende therapieën.

1.5 Fases en niveaus in de behandeling Fases hebben betrekking op een indeling in de tijd. De eerste fase gaat vooraf aan de tweede en wordt gevolgd door de derde fase. Niveaus hebben betrekking op de gelaagdheid van de therapieën. Wanneer een behandeling problematisch verloopt is het vaak verhelderend om eerst na te gaat op welke therapeutisch niveau deze problemen zich voordoen. Problemen op het niveau van therapeutische interactie (weerstand, ongemotiveerd zijn) vragen om andere oplossingen dan problemen die betrekking hebben op het systemisch niveau (de partner van de patiënt werkt tegen).

De verschillende fases in een therapie Alle therapieën hebben een zekere structuur, maar de CGT is strakker gestructureerd dan de meeste

therapieën. Er zijn 3 fases (de grenzen zijn eerder gradueel dan absoluut):\

• Eerste therapiefase

Draait om kennismaking, probleeminventarisatie, diagnostiek, formuleren van behandeldoelen en het opstellen van een behandelplan. Dit duurt ongeveer 1 tot 3 sessies. In de fase worden vaak vragenlijsten ingezet op de ernst (en soms ook de aard) van de problemen duidelijk te krijgen. Daarnaast vormen de schema’s van functie- en betekenisanalyses (FA’s en BA’S) alsmede het vaststellen van de DSM-classificatie de belangrijkste ingrediënten voor de eerste behandelfase.

• Tweede therapiefase/ interventiefase

Afhankelijk van de aard en ernst van de problematiek en de mate waarin de behandeling aanslaat, duurt deze fase meestal zo tussen de 5 en 20 sessies. Op basis van het behandelplan wat in de eerste fase is opgesteld, worden taken en opdrachten meegegeven. De patiënt moet die thuis en tijdens de sessies uitvoeren. Verder worden regelmatig vragenlijsten afgenomen om te kijken op de behandeling op het goede spoor is, of deze kan worden afgesloten of dat het behandelplan moet worden bijgesteld.

• Derde therapiefase

Bestaat uit niet meer dan 1 tot 4 zittingen. In deze fase wordt de behandeling afgesloten. Er wordt gekeken naar in hoeverre de behandeldoelen zijn gerealiseerd en of er een doorverwijzing moet volgen. In deze fase wordt ook stilgestaan bij de risico’s op terugval. Er worden afspraken gemakt om de kans daarop te verkleinen en er worden maatregelen opgesteld die bij een terugval moeten worden getroffen

Drie verschillende niveaus in een therapie Iedere behandeling en dus ook de CGT kent een zekere gelaagdheid. Deze worden beschreven aan de hand van 3 niveau die gelijktijdig naast en door elkaar heen bestaan. De 3 niveaus zijn:

• Therapeutisch aangrijpingspunt

Hierbij gaat het om de vraag wat er bij de patiënt moet veranderen en welke methoden er moeten wordt gebruikt om die veranderingen te kunnen bewerkstelligen. Traditioneel maakt de psychotherapie onderscheid tussen klachtgerichte (gedragsactivering bij depressie) en persoonsgerichte interventies (schematherapie en mindfulness).Het therapeutische aangrijpingspunt ken een diagnostische vraag: ‘wat moet veranderen in het denken, doen en laten van de patiënt’. En een antwoord daarop met betrekking tot de interventie: ‘we gebruiken exposure in vivo om de beoogde verandering in gang zetten’.

• Therapeutische context

In dit niveau gaat het om de vraag in welke context het therapeutisch aangrijpingspunt zo optimaal mogelijk kan worden beïnvloed. Het gaat dus om het faciliteren van het 3 / 5

veranderingsproces. Een fobische patiënt vragen om simpelweg zijn angsten eens te doorstaan en na te gaan of dan werkelijk gebeurt wat hij vreest is een wijs advies, maar garandeert therapeutisch succes. De kans op therapeutisch succes neemt toe wanneer uitleg gegeven wordt over het interventie effect. De manier waarop het veranderingsadvies gegeven wordt is dus onderdeel van de context van de behandeling. De kans op succes neemt ook toe wanneer de therapeut door de patiënt als deskundig en begripvol wordt ervaren. Belangrijk zijn motiveringstechnieken. Buiten motivatietechnieken kunnen ook andere factoren bepalen of de therapeutische context meer of minder motiverend en optimaliserend is. Een voorbeeld is of de patiënt slechts één vaste behandelaar heeft of dat meerdere behandelaren bij de therapie betrokken zijn. Maar ook of er een bijdrage moet worden betaald, of de behandelduur vooraf is vastgelegd of niet en of de instelling over een eigen crisisopvang beschikt, maken onderdeel uit van de context en zouden van invloed kunnen zijn op de effectiviteit.Ook het niveau van de therapeutische context kent een diagnostische vraagstelling: ‘op welke wijze kan het veranderingsproces het beste worden begeleid?’. Een antwoord daarop met betrekking tot de interventie: ‘de patiënt kan het beste op een pedagogische, didactische wijze worden benaderd’.

• Therapeutisch systeem

Moeten er, behalve de patiënt, nog andere personen of instanties veranderen om de kans op een succesvolle behandeling verder te optimaliseren? Deze vraag heeft betrekking op het therapeutisch systeem. Je moet nagaan of alleen het doen en laten van de patiënt moeten worden beïnvloed of ook van diens partner, kinderen, collega’s, huisarts of politie? Hoewel de gedragstherapie vanaf het begin veel nadruk legde op de rol van de omgeving bij het beïnvloeden en in stand houden van problematisch gedrag, is men wel terughoudend geweest met het betrekken van partners, familieleden en anderen. De systeemtherapie doet dit wel.De diagnostische vraag voor dit niveau is: ‘wie moet(en) er nog meer veranderen?’. Een antwoord kan zijn: ‘we gaan met behulp van rollenspelen de partner helpen om de patiënt meer te begrenzen’.

Hoofdstuk 2: Invloeden vanuit de praktijk; integratie van gedragstherapie met cognitieve therapie In de loop der jaren is er een integratie ontstaan tussen cognitieve gedragstherapie en andersoortige therapieën. De meest invloedrijke psychotherapeutische integratie is die tussen de cognitieve therapie en de gedragstherapie. De cognitieve en gedragstherapie bestonden jarenlang naast elkaar en waren eerst zelf concurrenten. In dit hoofdstuk worden de achtergronden en kenmerken geschetst van beide methoden. Ook wordt er stilgestaan bij de gemeenschappelijk gedeelde uitgangspunten waarop de moderne CGT is gebaseerd.

2.2 Gedragstherapie Gedragstherapie is deels voortgekomen uit de behaviorisme. Het behaviorisme vond dat de psychologie zich moest spiegelen aan de natuurwetenschappen. Slechts onderzoekmethoden die als objectief konden worden beschouwd waren toegestaan, bijvoorbeeld gedragsobservaties (maar niet introspectie). Behavioristen bestudeerden de relatie tussen observeerbare prikkels en observeerbaar gedrag. Het bestaan van een geest of cognities werd niet zozeer ontkent, maar het bestuderen van de geest of cognities werd als onwetenschappelijk beschouwd. Deze houding is duidelijk terug te zien in de werkwijze van de eerste gedragstherapeuten, voorbeelden hiervan zijn de reflexmatige modellen van conditionering (Skinner  operante conditionering, Pavlov  klassieke conditionering). De inzichten van Skinner zijn een belangrijke inspiratiebron geweest voor het ontwikkelen van therapeutische interventies. Door gewenste gedragingen van de patiënt te belonen en ongewenste gedragingen te negeren of zelfs te bestraffen, slaagde men erin om bijvoorbeeld het sociale gedrag van fors gedesorganiseerde patiënten in psychiatrische ziekenhuizen te bevorderen. Wat voornamelijk overgenomen is het alert zijn om aandacht te hebben voor de gewenste gedragingen van de patiënten.Alle stromingen hebben dit min of meer wel overgenomen.

• / 5