SAMENVATTING FAMA102

SAMENVATTING FAMA102

Gegeneraliseerde angstoorniseen (GAD, GAS) -​Aanhoudende nervositeit ( > 6 mnd): bezorgheid en piekeren over kleine dagelijkse problemen en gebeurtenissen

-​Overhand: dagen met klachten

-​Moeite om het piekeren onder controle te houden

-​Symptomen: vermoeidheid, concentratie en slaapproblemen, prikkelbaarheid en

spierspanning

Sociale angststoornis (sociale fobie, SAD, SAS) -​Angst waar de patiënt wordt blootgesteld aan mogelijke kritische beoordeling door anderen -> bang is zich belachelijk te maken

●​Specifiek: angst gekoppeld aan 1 specifieke situatie (podiumvrees)

●​Gegeneraliseerd: in meerdere situaties angst

Paniekstoornis -​Terugkomende, niet voorspelbare paniekaanvallen: tussen de aanvallen door ook bang om een nieuwe aanval te krijgen -> agorafobie

●​Agorafobie: angst waardoor vermijdingsgedrag ontstaan (buitenshuis zijn)

SSRI’s: werkingsmechanisme

-​Selectieve en potente inhibitie van 5ht heropname: inhibitie van SERT (serotonine transporter) -​Actie in presynaptische axon terminal en ook somatodentritische eind van serotonine neuron dichtbij lichaamscel -​5ht zal stijgen door blokkade van SERT -​Blokkeren van presynaptische SERT leidt niet gelijk tot veel 5ht in de synaps -​Leidt tot gelijke verhoging 5ht in somatodendritische gebied in de raphe door SERT blokkeren daar, meer dan in de gebieden van het brein waar de axonen eindigen -​5ht stijgt in somatodendritisch gebied -> 5ht1a autoreceptoren worden gestimuleerd -> bijwerkingen wanneer de behandeling begint -​Na verloop van tijd: verhoogde 5ht levels bij somatodentrische 5ht1a autoreceptoren -> downregulatie en desensitisatie -> 5ht kan niet meer effectief uitzetten van zijn eigen afgifte -> 5ht neuron is gedisinhibeerd -> toename neuronale impuls flow -​Presynaptische somatodendritische 5ht1a autoreceptoren zijn gedesensitiseerd -> 5ht wordt opgebouwd in de synapsen -> postsynaptische 5ht receptoren worden ook gedesensitiseerd of gedownreguleerd -> minder bijwerkingen

-​ Kortom: krachtige maar vertraagde disinhibitie van 5ht afgifte

SNRI’s

-​Naast SERT inhibitie ook NET inhibitie: norepinephrine transporter

-​Venlafaxine: sterke antidepressiva want meer NET inhibitie als de dosis wordt verhoogd -​Zorgt ook voor dopamine toename in prefrontale cortex want DA wordt door NET opgenomen. In PFC zijn er weinig DATs -> DA kan in de synaps diffunderen

• / 4

TCA’s -​Blokkeren heropname pompen voor norepinefrine NET en serotonine SERT

-​Clomipramine: meer SERT inhibitie

-​Desipramine, maprotiline, nortriptyline en protriptyline: meer selectief voor NET inhibitie -​Sommige TCA’s hebben antagonist acties voor 5ht2a en c receptoren

-​Ongewenste effecten: blokkade muscarine cholinerge receptoren, H1 histamine

receptoren, alfa 1 adrenerge receptoren en ATP afhankelijke K+ kanalen ●​Blok H1 receptoren → sedatie en gewichtstoename ●​Blok muscarine cholinerge receptoren → anticholinerge bijw. zoals droge mond, urineretentie, constipatie, wazig beeld ●​Blok alfa 1 adrenerge receptoren → orthostatische hypotensie en duizeligheid ●​Blok ATP K+ kanalen → hoge dosering dan coma en schade aan CNS

Benzodiazepines:

-​PAM: positieve allosterische modulators → bindt aan allosterische side en

neurotransmitter ook in zijn side → PAM zorgt voor conformationele veranderingen → kanaal nog meer open ●​PAM bindt en de agonist ook → kanaal nog meer open en vaker dan wanneer alleen agonist bindt → meer ionen in de cel -​GABA activiteit verhoogd bij GABAa types chloride ion flux → chloridekanaal opent meer en vaker → meer ionen in de cel naar binnen → minder angst, meer slaap, convulsies blokkeren, blokkeren kortetermijngeheugen en relaxeren spieren

Pregabaline en gabapentine -​Auxiliaire subeenheid α2-δ van spanningsafhankelijke Ca2+ kanalen op centrale neuronen → blokkeren excitatoire neurotransmitters zoals glutamaat

●​In amygdala: veroorzaakt angst

●​CSTC circuits: veroorzaakt zorgen

-​Binden aan α2-δ subunit van voltage sensitive calcium channels (VSCCs) → verandering conformatie → minder Ca2+ influx → minder excessieve stimulatie van postsynaptische receptoren -​Toepasbaar icm SSRI of SNRI of benzo’s bij patiënten die gedeeltelijk een respons hebben en niet in remissie zijn

Buspiron -​Partiële agonist 5ht1a pre en postsynaptisch → meer 5ht activiteit in projecties naar amygdale, pfc, thalamus → minder angst en zorgen -​Toenemen van effect SSRI’s en SNRI’s

Amygdala en de neurobiologie van angst -​Motor responses van angst worden gereguleerd door connecties tussen de amygdala en grijze deel van hersenstam -​Endocriene reacties dat angst veroorzaakt: door connecties tussen de amygdala en hypothalamus → veranderingen in HPA hypothalamic pituitary adrenal axis en dus van cortisol levels

Eerste stap interventies paniekstoornis 2 / 4

-​Stap 1: zelfhulp is effectiever dan geen specifieke behandeling bij paniekstoornis met/ zonder agorafobie

-​SSRI:

●​Zn in het begin van behandeling ondersteunen met een benzo, kortdurend voorgeschreven ●​Evidence: veilig en effectief bij PS, goed getolereerd ondanks 18% staken in het begin van behandeling

●​Langzaam ingeslopen om bijw. te beperken: 2 wkn om streefdosis in te

stellen, vervolgens na min 4 weken effect evalueren ●​Dagdosering min een jaar handhaven, daarna bij remissie kan het worden verlaagd ●​Afbouwen gaat langzaam en in stappen van 3 maanden → anders kans op onthoudingsverschijnselen → kan afbouw iets vertragen maar wel continueren -​angst, gespannenheid, duizeligheid, tremor, slaapstoornissen, gastro- intestinale verschijnselen ●​Bij recidiveren van PS → terug naar dosering waarop geen verschijnselen van de PS waren en langer door behandelen met de medicatie ●​Vnl in het begin bijwerkingen ●​Bij gelijkwaardige effectiviteit en afwezigheid van voorkeur → kies goedkoopste

-​Lage doseringen kunnen in individuele gevallen ook effectief zijn

-​Dosis effect studies voor: (es)citalopram, fluoxetine, paroxetine

●​Langdurig gebruik: alle SSRI’s zijn effectief → na een jaar dosering

verminderen -​citalopram, fluvoxamine, paroxetine ●​Geen gewenning en verslaving want geen sprake van psychische afhankelijkheid

Paniekstoornis TCA -​Bij voorkeur eerst middel SSRI → ineffectief of intolerantie → TCA: voorkeur clomipramine -​Langzaam ingeslopen om bijwerkingen te beperken: 2 wkn instellen op streefdosis, na 4 weken effect evalueren -​zn kortdurend ondersteunen met benzo -​Ook weer min 1 jaar handhaven dagdosering en evt verlagen bij remissie, let op onthoudingsverschijnselen -​Aanbevolen dosering clomipranine is afgeleid uit aanwezigheid placebo- gecontroleerd onderzoek en klinische ervaring 3 / 4

-​Te snel afbouwen → onthoudingsverschijnselen

-​Evidence:

●​Clomipramine en imipramine zijn effectief bij PS (ook op lange termijn), clomipramine effectiever

●​SSRI: citalopram en paroxetine effectiever dan clomipramine

●​TCA’s minder veilig dan SSRI en minder goede tolerantie → uitval 30%

Moderne antidepressiva

-​Venlafaxine XR: vòòr toepassen MAOI of benzo, en evt ook vòòr een TCA

-​Langzaam insluiten om bijw te voorkomen -​Middel is veilig, wordt goed verdragen en waarschijnlijk blijft het effectief op lange termijn -​vnl effectief in 75 en 150 mg → bewezen uit placebo gecontroleerd onderzoek en klinische ervaring

MAOI PS

-​Beperkt onderzocht op effectiviteit bij PS -​Fenelzine minder goed verdragen dan TCA of SSRI → meer bijw en uitval, minder veilig ●​Effectief in dosering tussen 40 en 60 mg per dag, maar geen verschil gevonden met TCA imipramine -​Aanraden eerst benzo en dan pas fenelzine, en iig eerst met cognitieve gedragstherapie -​Alleen door psychiater voorschrijven en langdurig behandelen bij effectiviteit -​Patiënten moeten een tyraminebeperkt dieet houden

(High potency) Benzodiazepinen -​Alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam effectief gebleken -​Vanwege afhankelijkheid en bijw (sedatie) → niet 1e keuze en pas geven na behandeling met SSRI/ TCA ●​Geen verschil tussen effectiviteit benzo’s en benzo’s en imipramine -​Eerst cognitieve gedragstherapie, NB: bijw kunnen negatief effect hebben hierop

• / 4