Voor u ligt de opdracht Klinisch redeneren in het kader van Stage Jaar 3 van de opleiding

Inleiding Voor u ligt de opdracht Klinisch redeneren in het kader van Stage Jaar 3 van de opleiding Verpleegkunde van de Christelijke Hogeschool Ede. Deze opdracht is uitgewerkt met een patiëntcasus van de asdeling eeriatrie van ziekenhuis iijnstate in rrnhem.Bepaling complexiteit zorgvrager Deze patiënt is een midden-complexe zorgvrager. Op basis van mijn klinische blik en de rapportages weet ik welke zorg er aan de patiënt verleend is. Deze gegevens heb ik naast het model (om de complexiteit van een zorgvrager te bepalen) gelegd en beargumenteerd waarom de zorgvrager een midden-complexe zorgvrager is. De uitwerking van deze complexiteitsbepaling is te vinden in Bijlage 1.Model Klinisch Redeneren Het model Proactve ursing: klinisch redeneren in zes stappen is gebruikt. De keuze voor dit model is beargumenteerd in bijlage 3.

Stap 1: Oriëntatie op de situatie

Uitwerking volgens SBAR Situation/Casus Man, 93 jaar wordt opgenomen op de asdeling. Pat. heef last van de volgende klachten: sinds 5 dagen kortademigheid en hoesten met daarbij vastzitend slijm wat patiënt niet op kan hoesten.Patiënt heef zich niet verslikt in die tjd. Patiënt heef een verminderde intake van voedsel, maar drinkt wel veel. eebruikt (in thuissituate) alleen dik vloeibaar voedsel. Patiënt heef twee dagen geen ontlastng gehad en gebruikt standaard Movicolon voor de ontlastng. Er is geen sprake van diarree os bloed bij de ontlastng. Met de micte zijn geen problemen. Patiënt is asgelopen dagen wat meer verzwakt, maar lijkt een beetje op te knappen. Patiënt geef zels geen klachten aan en geef aan dat alleen zijn vrouw kan vertellen wat er aan de hand is. Hetero-anamnese uitgevoerd bij partner.Background Medische Voorgeschiedenis

1999: Een kunstprothese in de Buikaorta vanwege een aneurysma

2009 Cerebrovasculair rccident: herseninsarct met zuurstofekort in de hersenen

2010 rrtrits in de pols, een Urineweginsecte, Jicht

2010: verwijdering galblaas middels buikoperate

2014: PMi: reuma in spieren

2014: insecte in wervelkolom

2014: acute niersunctestoorniss eFS: 54 2015: kwaadaardige tumor op blaaswand: behandeld met chemotherapie (blaasspoeling) en verwijdering tumor via plasbuis.2016: TIr, geen klinische opname omdat patiënt geen beeldvorming wilde. Beeldvorming via Hr 6-2016: opname geriatrie vanwege pneumonie en anemie. COPD uitgesloten tjdens opname.2017: pre-existente cogniteve stoornissen. Verdenking MCI os demente (op wens van samilie van patiënt geen geriatrisch onderzoek naar cognite) Medicate/Allergiën

-Movicolon: 2 x daags 1 zakje 1 / 2

-Clopidogrel 75mg 1 x daags 1 tablet -rcetylsalicylzuur 80mg 1 x daags 1 tablet -Metoprolol 25mg 1 x daags 1 tablet -Simvastatne 20mg 1 x daags 1 tablet -rllopurinol 100mg 1 x daags 1 tablet -Sertraline 50mg 1 x daags 1 tablet -Salbutamol inhalate z.n.-Flutcason inhalate 2 x daags 2 dosis

-rllergie: wespen

Behandelbeleid (bekend van eerdere opname) TBi + Behandelbeperking: geen invasieve beademing, geen behandeling, alleen bestrijding ongemakt, geen Hartbewaking, geen Intensive Care.Assesment Parametrie

ieactepatroon volgens rVPU: rlert (reageert op aanspreken)

Bloeddruk:125/68

Hartritme:70 p/m

SpO2:95%

Temperatuur:37,3

o C

rdemgeruis:hoorbare reutelende ademhaling

Labaratoriumonderzoek Urineonderzoek Hb: 7,8Leukocyten: 1+ Leukocyten:9,0 itriet: - CiP: 28 Erytrocyten:3+

Kreatnine:85

eFS: 68

Lichamelijk onderzoek Patiënt is niet acuut ziek. Hoorbare reutelende ademhaling.Vitale Controles: RR: 125/68 HR: 70 p/m Sat: 95% Temp: 37,3 Pulmonaal onderzoek:Vesiculair ademgeruis, crepitates op beide longen, verlengd experium, geen tachypneu Extra onderzoek gb Psychisch onderzoekpat. Kan niet vertellen waarom hij in het ziekenhuis is, zegt dat partner dit wel weet.

Overig onderzoek:gb

De EWS is een redeneerhulp om te scoren os de patiënt vitaal bedreigd is (Bakker et.al, 2016). Om de beoordelen os deze patiënt vitaal bedreigd is gebruiken we daarom de EWS.ParameterWaardeScore (volgens EWS) Hartrequente70 p/m0 Bloeddruk125/680 rdemsrequenten.b.Temperatuur37,30 Bewustzijnrlert (reageert op aanspr.)0

• / 2