Bijlage 4 PDCA-Cyclus medicatieveiligheid

Bijlage 4 PDCA-Cyclus medicatieveiligheid 1.Plan Naar aanleiding van de melding incidenten patiëntenzorg (MIP) meldingen wil ik meer aandacht besteden aan het onderwerp patiënten identificatie bij het toedienen van medicatie. Samen met de kwaliteitsmedewerker van de afdeling heb ik de MIP-meldingen mogen inzien en heb ik het onderwerp patiënten identificatie bij het toedienen van medicatie gekozen, omdat dit niet altijd op de juiste manier wordt uitgevoerd volgens het protocol ’medicatiebeleid’ en ‘identificatie en verificatie bij patiënten’.Sinds 2008 geldt dat alle afdelingen in het Erasmus MC gebruik moeten maken van een barcodesysteem om patiënten te identificeren, zodat op ieder gewenst moment de patiënten geïdentificeerd kunnen worden. Voor isolatie patiënten wordt meestal een computer gebruikt die in de kamer zit om de polsband te scannen. Als de patiënt in een gewone patiëntenkamer zit, is dit niet mogelijk. Volgens protocol moet er dan een extra polsband op de deur van de patiëntenkamer bevestigd worden (Erasmus MC, 2021).

Voorbeeld van een recente MIP-melding:

-Naaste van een patiënt heeft drie tabletten op de grond gevonden. Het is onduidelijk of deze medicatie van de ochtend was van 8 uur of van de avond ervoor om 18 uur. -> Geen gebruik gemaakt van patiënten sticker met datum en tijd.

Observaties m.b.t. toedienen van medicatie:

-Niet elke collega scant de polsband van de patiënt voordat medicatie wordt geregistreerd en uitgedeeld.-MIP-melding: Geen gebruikmaken van een patiënten sticker met datum en tijd op medicatie cupje die je achterlaat bij de patiënt volgens protocol.

Aanleiding:

Uit de gegevens van de Rijksoverheid komt naar voren dat er jaarlijks ongeveer 1000 mensen overlijden door foutief medicijngebruik in Nederland, dat aantal moet omlaag. Dit geldt ook voor bijna 50.000 ziekenhuisopnames die het gevolg zijn van verkeerd gebruik van medicijnen. Hierdoor kunnen mensen ziek worden of in het ziekenhuis belanden (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2019).Om deze reden wil ik meer aandacht besteden bij het toepassen van de juiste patiënten identificatie bij het uitdelen van medicijnen. Daarmee wil ik bereiken dat de zorgverleners op de afdeling risico's weten van het niet juist uitvoeren van patiënten identificatie, zodat de verpleegkundigen op een eenduidige manier te werk gaan om medicatiefouten te voorkomen en de kwaliteit van zorg te waarborgen. 1 / 2

Volgens het protocol: Identificatie en verificatie bij patiënten: is bij toediening van medicatie het risico van verwisseling van en bij patiënten of patiëntengegevens het grootst. Om dit te voorkomen is het belangrijk dat de processen rondom patiënten identificatie op een structurele manier wordt toegepast (Erasmus MC, 2021).

Wat wil ik verbeteren:

-Voorlopige doelstelling: Over vijf weken gaan alle collega’s op de afdeling zorgvuldig om bij het uitdelen van medicatie door patiënten identificatie toe te passen volgens het medicatieveiligheidsbeleid om medicatiefouten te voorkomen.

Hoe wil ik dit bereiken:

-De huidige situatie in kaart brengen door enquêtes uit te delen over medicatieveiligheid en hieruit kijken waar de behoefte ligt.-Door middel van een analysemodel gegevens/resultaten analyseren.-Doelstelling en verbetermaatregelen formuleren en dit onderbouwen met literatuur.-Poster ophangen Om de huidige situatie in kaart te brengen is er een enquête uitgedeeld op de afdeling en dit via de groepsapp gedeeld met alle collega’s en stagiaires op de afdeling.Vragen in de enquête over patiënten identificatie bij het toedienen van medicatie: 1.Ben jij op de hoogte van het medicatieveiligheidsbeleid binnen het Erasmus MC?

2.Wat betekent medicatieveiligheid volgens jou ? En waar let je op?

3.Hoe wordt de patiënt geïdentificeerd bij het toedienen van medicatie?

4.Waarom is het belangrijk om de patiënten identificatie op de juiste manier uit te voeren bij het toedienen van medicatie?

5.Uit de MIP-meldingen en het percentage voor patiënten identificatie komt naar voren dat de patiënten niet altijd op de juiste manier worden geïdentificeerd. Wat kunnen de redenen hiervan zijn?

6.Meld jij medicatiefouten en wordt er hierop actie ondernomen ? Krijg jij dit teruggekoppeld?

2.Do Uit enquête is gebleken dat verpleegkundigen niet altijd de patiënten op de juiste manier identificeren door het polsbandje te scannen en/of gebruikmaken van patiënten sticker met datum+

tijd erop door:

-Drukte in de ochtend, laksheid.-Andere prioriteiten en mogelijk kennis te kort over de risico’s die kunnen optreden -De patiënt heeft geen polsband om en het kost meer tijd.

• / 2