Casuspersoonlijke informatie

Casus/persoonlijke informatie Een, tot voor kort, gezonde man van 54 jaar is bij jou op de afdeling opgenomen in verband met progressieve dyspnoe en orthopnoe. De klachten zijn nu ongeveer anderhalve week aanwezig. De man geeft geel/groen sputum op. Daarnaast klaagt hij over pijn bij het ademen en hoesten.

Risicofactoren:

• Roken: Ongeveer een pakje per dag

• Familiair: Broer werd gediagnosticeerd met longkanker op zijn 60e.

Verpleegkundige observatie en onderzoek Observatie Je ziet een man van middelbare leeftijd die zichtbaar moeite met het ademen heeft. Hij zit op het randje van het bed en ademt snel. Het lukt hem niet om in volzinnen met je te spreken. Je ziet geen cyanose (perifeer of centraal).Onderzoek Ademweg en ademhaling ◦ Mond en neus geen bloed, secreet of corpus alienum te zien.◦ Symmetrische thoraxbewegingen ◦ Ademfrequentie 30/minuut ◦ SpO2 van 89% met 3 liter O2 via een neusbril.

◦ Pulmonale auscultatie: beiderzijds ademgeruis met rhonchi links

midaxillair en posterior onder de scapula. Daarnaast hoor je aan de linkerzijde ook wheezing.Circulatie ◦ Radialis pols van 130 slagen per minuut, equaal en regelmatig ◦ RR 149/98 mmHg ◦ Vlakke halsvenen ◦ Heeft een waaknaald waar nog geen infuus bij aanhangt.Neurologisch systeem ◦ Reageert alert, EMV is maximaal Thermoregulatie ◦ Temperatuur is febriel, 38,5℃ Digestief systeem ◦ Intake van voeding en vocht gaat moeizaam door dyspnoe.◦ Meneer is afgelopen weken al enkele kilo's afgevallen.◦ Abdomen soepel, darmgeruis hoorbaar.Vocht en elektrolytenbalans ◦ Geen katheter, nog niet op de afdeling geürineerd. 1 / 2

Zelfzorgfuncties ◦ Heeft een zeer lage inspanningstolerantie, en kan dus weinig zelfstandig doen.Aanvullend onderzoek Laboratoriumgegevens ◦ Lab waarden zijn nog niet bekend Arteriële Bloedgas Analyse (ABG) pH 7.43 PaCO2 4,3 kPa (32 mm Hg) PaO2 8,5 kPa (64 mm Hg) HCO3 23 mmol/ L Verloop Ondanks de medische en verpleegkundige behandeling nemen de klachten niet af. Het beeld op de thorax verergerd in de loop van de dagen. Er wordt na drie dagen besloten om een CT -scan te maken.Omdat een medische diagnose hierop ook niet met 100% zekerheid is vast te stellen wordt ook nog een bronchoscopie bij meneer gedaan. Op basis van de bronchoscopie wordt de uiteindelijke de diagnose gesteld.Arteriële bloedgas analyse Als we meneer zijn bloedgassen analyseren is te zien dat meneer zowel een lage kooldioxide- als een lage zuurstofspanning heeft, tegelijk is te zien dat meneer een ademfrequentie heeft van 30 ademhalingen per minuut. Het houdt in dat meneer veel koolstofdioxide uitblaast en tegelijk weinig zuurstof weer inademt, hij is ineffectief aan het hyperventileren.Mocht dit zo door blijven gaan dan moet een respiratoire alkalose worden voorkomen.

Stap 1: casusbespreking

Situation -Meneer van Slachter -54 jaar -Anderhalve week progressieve dyspnoe, orthopnoe Airway Mond en neus geen bloed, secreet of corpus alienum te zien Breathing Symmetrische thoraxbewegingen Ademfrequentie 30/minuut SpO2 van 89% met 3 liter O2 via een neusbril.

• / 2