FARMACOTHERAPIETOETS FEITENLIJST

FARMACOTHERAPIETOETS FEITENLIJST

PIJNSTILLING

Belangrijkste bijwerking paracetamol is leverbeschadiging Alcoholisme geeft inductie van CYP2E1, waardoor meer omzetting paracetamol naar metaboliet NAPQI, welke normaal wordt weggevangen door gluthation. Bij ondervoeding te weinig gluthation.Belangrijkste bijwerkingen NSAID zijn ulcus pepticum, nierfalen, trombopathie, hartfalen verergering Selectieve COX-2 remmers geven minder GI-bijwerkingen Risicofactoren voor nierfalen ontwikkelen bij NSAID’s zijn hartfalen, dehydratie, sepsis en pre-existent nierfalen Combinatie NSAID en cortico’s, coumarines en SSRI’s opletten oGrotere kans op GI-bloedingen Combinatie NSAID en HF, RA en diabetes opletten Kans op nierinsufficiëntie bij NSAID groter indien lager ECV (hartfalen, dehydratie, sepsis), RAAS-remmers + pre-existent nierfunctiestoornis oUit zich in hyperkaliëmie bij elektrolytstoornis NSAID’s zorgen voor water- en zoutretentie Antihypertensiva werken minder goed bij gebruik van NSAID Belangrijkste bijwerkingen opiaten zijn obstipatie, ademdepressie en afhankelijkheid Codeïne zwak analgetisch, persoonsafhankelijk, sterk obstiperend Fentanyl sterk analgetisch, nasaal werkt snel en blijft kort, transdermaal werkt iets langzamer en werkt langer Opioïden combinatie met ondansetron, TCA, diuretica, verapamil, anticholinergica zorgen voor grotere kans obstipatie Ademdepressie bij opiaten voornamelijk bij patiënten met COPD en benzogebruik Fentanyl liever niet geven bij goedaardige aandoeningen Tramadol werkt ook op noradrenaline en serotonine heropname

ANTISTOLLING

Belangrijkste bijwerking TAR is net als ascal (bloeding, cortico

NSAID, SSRI)

Arteriële trombose behandelen met trombocytenaggregatieremmers (Acetylsalicylzuur, clopidogrel, dipyridamol) oWitte trombi met vooral trombocyten met weinig fibrine en weinig erytrocyten oGrijpen aan op primaire hemostase (irreversibele remming voor 10 dagen) Acetylsalicylzuur remt COX wat vorming bij TXA2 doet afnemen Clopidogrel werkt op GP2b/3a-complex oEerste keus bij PAV en secundaire preventie na TIA/CVA Ticagrelor blokt reversibel PSY12-receptor op trombocyten en werkt kort (8-12 uur) Dipyriadiamol remt ook reversibel en werkt ook kort (12 uur T1/2) Ticagrelor in combinatie met Ascal gebruiken voor ACS 1 / 2

Niet-acute situaties TAR staken: ascal en clopidogrel 5 dagen ervoor,

dipyridamol 1 dag ervoor, na een dag weer starten Subacute situaties 3 dagen wachten met opereren Trombotransfusie peroperatief kan vanaf 40 minuten na ascal, 12 uur na clopidogrel en niet tijdens dipyridamol gebruik Belangrijkste bijwerking coumarinederivaten is risico op bloedingen (therapieontrouw, overmatige alcoholintake (versterkte werking) en koorts (enzymen die coumarine afbreken werken minder)) Veneuze trombose behandelen met coumarinederivaten, heparines en DOAC oRode trombi vooral erytrocyten en fibrine met weinig trombocyten Acenocoumarol werkt korter (8-11 uur) dan fenprocoumon (160 uur) oFenprocoumon geeft stabielere instelling Interactie coumarinederivaten met NSAID, cortico’s en cotrim geeft kans op verlengde bloeding. Anti-epileptica maakt werking minder - > trombose Streef-INR bij coumarines 2-3, bij mechanische klep/PE INR 2.5-3.5 en bij actieve bloeding INR <1.7 Bloeding onder coumarinederivaten

oNiet-levensbedreigend: 5mg vitamine K oraal (werking na 8

uur) of soms IV vitamine K

oLevensbedreigend: vitamine K + Cofact

Coumarinederivaten altijd staken voor invasieve ingreep en bridgen met LMWH Profylactisch LMWH 6-8 uur na operatie starten en staken minimaal

• dagen erna of bij mobilisatie

oLet op: wordt renaal geklaard!!!!

oLet op: kans op HIT 1% (controleer trombocytengetal dus

wekelijks)

oLet op: bij bloeding door heparine couperen met 1mg

protamine langzaam Belangrijkste bijwerking DOAC is een bloeding Voor dabigatran is het antidotum idarucizumab Enige DOAC waar nierfunctiestoornis invloed heeft is dabigatran Verapamil en itraconazol verhogen spiegel van DOACs (CYP-inhibitie)

CARDIOVASCULAIRE MIDDELEN

Lisdiuretica werken op Na/K/2Cl-cotransport oBij nierfunctieverlies hoger dosering Thiazidediuretica werken op Na/Cl-cotransport oBij nierfunctiestoornis werkt het minder goed oNa 5-9 dagen na starten natrium controleren bij leeftijd >80, >70 + SSRI, braken/diarree Kaliumsparende diuretica werken op aldosteronreceptor oSpironolacton of triamtereen oPrognoseverbetering bij ernstig hartfalen oKans op hyperkaliëmie groter bij hartfalen, nierfalen en DM

• / 2