Titel opdracht: Verslag klinisch redeneren

Datum

Titel opdracht: Verslag klinisch redeneren

Sabine Huegen – studentnummer

Klas:

Vak en toets code:

Kans: 1

Aantal woorden verslag: 4989 woorden.

Totaal aantal woorden: 7188 woorden.

Naam begeleidend docent:

E-mailadres:

Hogeschool Leiden (jaar)

Inleverdatum:

1 Verslag klinisch redeneren (naam en studentnummer) 1 / 4

Inhoud Inleiding...................................................................................................................................3 Keuze NNN.............................................................................................................................4 Gegevensverzameling.............................................................................................................4 Casus..................................................................................................................................4 Verpleegkundig raamwerk patronen van Gordon.................................................................4 Redeneermodel SCEGS......................................................................................................6 Vaststellen gezondheidstoestand............................................................................................8 Bepaling vervolgonderzoek, vaststellen en prioriteren diagnoses.........................................12 Prioriteiten.........................................................................................................................17 Bepaling resultaten en interventies.......................................................................................18 Feitelijke diagnose.............................................................................................................18 Risicodiagnose..................................................................................................................19 Multidisciplinaire diagnose.................................................................................................21 Uitvoering en evaluatie..........................................................................................................23 Ethisch dilemma................................................................................................................23 Reflectie volgens Korthagen.................................................................................................24 Literatuurlijst..........................................................................................................................25 Bijlagen.................................................................................................................................28 Bijlage 1: Complexiteitsscorelijst........................................................................................29 Bijlage 2: Zorgleefplan.......................................................................................................30

2 2 / 4

Inleiding Voor u ligt het verslag van Sabine Huegen voor het vak ‘Klinisch redeneren’. Niets uit dit document mag zonder bronvermelding worden overgenomen door derden.

3 3 / 4

Keuze NNN Dit verslag is volgens het classificatiemodel NIC, NOC, Nanda, omdat de diagnose, interventies en resultaten in deze boeken uitvoerig zijn getoetst en onderzocht op een bestaande werking, wat belangrijk is om het handelen in de zorg te onderbouwen (12-14).Gegevensverzameling Onderstaande gegevens zijn uit het digitale cliëntendossier gehaald en uit een gesprek met dhr. en partner. Voor gegevensverzameling gebruik ik de patronen van Gordon, aangezien dit een wetenschappelijk onderbouwd en uitvoerig toegepast raamwerk is in de verpleegkundige beroepsuitoefening (12).Casus Dhr. T. is 73 jaar, heeft sinds 01/04 een cystitis. Dhr. drinkt weinig, vanwege verminderde dorstprikkel en pijn bij urineren. Dhr. kreeg voor de cystitis furabid 100 mg en het advies minimaal 2 liter te drinken. Na 6 dagen krijgt dhr. hoge koorts (38,9°C) en weinig, donkere, troebele urine. De huisarts doet lichamelijk onderzoek en stelt pyelonefritis vast. Hij schrijft i.p.v. furobid, ciprofloxacine 500 mg 2 maal daags voor, minimaal 2 liter drinken, 4 maal daags paracetamol 500 mg en zo nodig 3 keer daags Domperidon 10 mg. Uit bloedonderzoek kwam dat de nierfunctie (eGFR, som uit creatinine en ureum (24)) 78 was (mild afgenomen) en het natriumgehalte 159 mmol/l (verhoogd). Deze casus is midden complex, zie bijlage 1.Voorgeschiedenis

- 2014: Cataract rechts, geopereerd, nu helder zicht;

- 2014: Trochanter major fractuur links, zelf geheeld;

• 2005: Autosomaal Dominante Cerebellaire Ataxie (ADCA); zeldzame, erfelijke, chronisch

progressieve aandoening die de kleine hersenen aantast. O.a. Evenwicht en articulatie kan aangetast tot sterk verminderd zijn (1).Verpleegkundig raamwerk patronen van Gordon Patronen Uitleg Gezondheidsbeleving en instandhouding 55+ woning, zonder drempels, lift, hoog-laag bed, grote badkamer met douche, toiletbeugels en douchestoel; Geeft aan ADCA geaccepteerd te hebben en gewoon door te gaan, begrijpt ziektebeloop; Therapietrouw; Voelt zich ziek en zwak door misselijkheid, koorts, pijn en 2 keer braken; Rode wangen, transpireert, borst en haren zijn nat.

Medicatie per dag:

• 1 foliumzuur tablet 6,5 mg; • 8 paracetamol tabletten 500 mg; • 2 keer ciprofloxacine 500 mg capsule (kuur van 14 dagen); • zo nodig 3 domperidon 10 mg orodispergeerbare tabletten; • 1 keer Movicolon poeder sachet; Voedings- en stofwisselingspatroon 66 kg. Vóór nierbekkenontsteking 67 kg, lengte 1.70 cm. BMI 22,8, dus geen ondergewicht (9);

• / 4